胸科手术麻醉的若干问题及进展

上海市胸科医院麻醉科  徐美英

一、 肺隔离技术的应用和进展

肺隔离、单肺通气已广泛应用于各种不同的胸科手术中，其应用指证放宽。

（一）肺隔离的适应证

1．绝对适应证

（1） 潜在威胁生命并发症的可能（如单侧肺大量出血、脓毒血症和脓疡，必须隔离肺以保护对侧无疾病的肺不被污染）；

（2） 支气管-胸膜和支气管皮肤瘘管，在正压通气时往往因为瘘管不能通气隔离肺；

（3） 肺泡蛋白沉积症及囊性纤维化病人的支气管肺泡灌洗，防止对侧肺的淹溺；

（4） 电视胸腔镜辅助下手术需要肺很好的萎陷。

2．相对适应证

（1）肺叶切除术（尤其是右上叶切除）、肺切除术；

（2）胸主动脉瘤重建术

（3）食管切除

（二）肺隔离技术

1．在过去，支气管阻塞和单腔支气管导管常被用于达到单肺隔离的目的，由于这种方不能从非通气侧肺除去分泌物，现今已较少应用这种技术。

2．现在最常用支气管双腔导管（DLTs）的方法。导管有固定的弯曲度而无隆突钩，因此，既可避免气管的损伤，又降低了打折的可能。蓝色的支气管套囊容易被纤维支气管镜所辨认。右侧支气管套囊为圆环状，正好跨在右支气管上使导管开口对向上叶开口以避免右上叶阻塞。

3．对插管困难的病人可用Univent导管或支气管阻塞

（1）Univent导管：通过一个单腔管内含一个单腔支气管阻塞导管。末梢为一小气囊的阻塞导管被隐管。在气管插管前气囊内空气被抽尽仅需要常规单腔气管插管技术，然后气管导管被旋转至需要阻塞侧，用纤维支气管镜明视下阻塞器塞入主支气管。在手术后需要机械通气时不需要更换气管导管，且经过细管可以进行吸引和CPAP。缺点是内管的直径相对较大，在手术过程中阻塞导管潜在移位、有时不容易达到满意的封堵位置，此外，相对小的阻塞导管内孔排除分泌物困难，如果需要肺萎陷时需要一段时间才能达到满意的状态。

（2）支气管阻塞导管：可用标准的气管导管和4.0mm的纤维支气管镜。最重要的特征是其有一可变形柔软的尖端，能够移动90度，在需要时可容易地插入支气管发挥阻塞作用。其气囊为高容量、低压套囊，有一适宜的塑形而容易封闭支气管。阻塞导管1.6mm孔用于肺吸引萎陷，分泌物吸引有限，在低氧血症时可吹入一些氧气至萎陷的肺。

（三）肺隔离定位

1．听诊

2．纤维支气管镜定位

要确认导管的适当位置，纤维支气管镜定位是最重要的。临床研究显示，通过观察和听诊认为DLTs位置适宜时，用纤维支气管镜检查仍发现有20%-48%的位置有偏差。

3．其它：吸痰管法、ETCO2观察法

二、 单肺通气时低氧血症的防治

1．再次用纤维支气管查导管的位置

在更改体位后双腔管移位并非罕见，故更改体位后应重新检查双腔支气管插管的位置是否正确。外科医师在台上可直接帮助调整位置。监测气道压峰压、潮气量和呼出二氧化碳波形，可发现气道阻塞或因DLT位置不适宜低潮气量造成的气体交换不足。气道在40cmH2O以下是可以被接受的。
2．只要有可能就应尽可能维持双肺通气。

3．当需要单肺通气时，吸入氧浓度提高到1.0可以增加安全性以保护机体抵抗缺氧。当用吸入氧浓度为1.0时，假定存在缺氧性肺血管收缩，在单肺通气时，PaO2可被维持在150-210mmHg，潮气量应保持在10-12mg/kg，维持通气频率保持PaCO2在35±3mmHg。在最初的单肺通气之后，PaO2可持续下降达45min。

在功能残气量降低的肺低潮气量可引起肺膨胀不全而增加肺内分流程度。高潮气量可将血流压迫移向非通气肺（类似于应用适宜的PEEP）可增加肺内分流。

4． 在非通气侧肺用CPAP（5-10cmH2O）联合通气侧肺用PEEP。这是最有效的提升PaO2的方法，非通气侧肺用10cmH2O的持续气道内正压(CPAP10)，它包括了在正压下持续氧气吹入以保持安静的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其继发性正压效应，可能是由于其造成的血流分布，增加了通气侧的扩张肺泡的血流灌注，使气体交换得到了改善。在正压通气下氮气过度充气到非通气侧肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是继发于不张肺泡的开放。

5． 在单肺通气期间低氧血症经上述处理的方法有时不能奏效，此时应在外科的协作下对非通气侧肺进行间断通气。如果为全肺切除术病人，可结扎肺动脉以限制到无通气肺的血流。

6． 当稳定的病人出现异常情况时，应行双肺通气直至问题解决。

7． NO和单肺通气：在单肺通气的病例期望在非通气侧肺增强其缺氧性肺血管收缩而尽可能扩张通气侧肺血管以限制肺内分流。理论上，在单肺通气时吸入NO可引起肺血管扩张，增加通气侧肺的血流，减少肺内分流。Booth等在9例病人单肺通气时吸入40ppmNO对照组6例，其结果：氧合改善 (26.8 Pka vs 12.6 Pka)。但Wilson等近期的研究显示在单肺通气时吸入40ppm的NO并不改善氧合，且在正常肺动脉阻力的病人其Os/Qt并没有改变。在无缺氧和肺血管收缩时NO的作用有限，而在肺高压病人吸入NO 可获益。

三、 术中循环功能的维护：

术中循环功能的维护主要处理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相适应的血管张力三者之间的关系。术中应用 TEE 监测逐趋推广，吸入 NO 或 PGI2 用于肺动脉高压和/或右心功能衰竭的处理。

胸科手术中循环管理的难点在于：胸科手术中心泵功能、血容量、血管的张力变化 大，监测指标受干扰因素多，容易造成判断失误而导致错误治疗。

心泵功能：心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件。胸科手术 中心脏经常受到手术操作的影响，受压、异常起搏或反射性传导阻滞甚至停搏，可造成 心脏收缩力下降、冠状动脉供血受影响，早搏或传导阻滞（发生率9%-33%）。

血管与血容量：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。

胸科手术如失血（因近心端，较凶猛），手术操作引起血管受压或扭曲均可造成循环血量的下降。胸腔内植物神经系统丰富，交感神经系统与副交感神经系统容易受手术干扰而不平衡造成血管扩张致相对血容量不足。常规的判断血容量的监测手段------中心静脉压（CVP）因受胸科手术体位、手术操作（如肺切除）的影响增加判断上的难度。

根据病理生理的改变，术前做好准备，动态观察监测数据、持续观察手术步骤，台上台下多联系，综合判断病情，予以相应的处理。

四、 术后疼痛的处理

胸科手术后的疼痛剧烈，尤其是标准的后外侧切口被描述是所有外科手术中最疼的 切口之一，危害大；胸腔镜等微创手术明显减轻手术后的疼痛。术后镇痛的意义：减轻机体应激反应，降低围术期胸部并发症改善预后，降低开胸后慢性疼痛的发生率。

胸科手术病人年龄大，随着年龄的增加，伴随疾病增加，超过80岁的病人，仅年龄而言对死亡率无明显的影响；但是相对而言随着年龄的增大，需要更加完善的术后管理方案。一般采用综合疼痛治疗的方法。其镇痛方法包括：静脉镇痛、硬膜外镇痛、椎旁阻滞及胸膜腔镇痛等，结合PCA，但应遵循个体化的原则灵活应用，各有利弊。

阿片类药物镇痛的有利点在于：预防因疼痛而不敢吸气和正压呼气；弊端在于：镇静、低通气、抑制咳嗽、降低叹气作用。与肌肉注射阿片类药物相比，用 PCA 镇痛效果 更好，有更高的满意度。

选择性COX-2抑制药（Celecoxib, etodolac, meloxican和rofecoxib）发生上消化道副作用和引起血小板抑制的危险性明显低于其它非选择性非常非甾体类抗炎药物，增加了安全性。

肺减容术的镇痛要求更高，为了避免静脉镇痛对呼吸的抑制，术前硬膜外导管定位于T4，术后单纯局部麻醉药镇痛。

在开胸手术后，因胸膜腔内含血和空气，可供局部麻醉药扩散的范围有限，因血的缘故，麻醉药被稀释，因引流管的关系，局部麻醉药被引流到胸管内，降低了该技术的有效性，因此现在成人已罕见应用该技术。

交感神经可能在双侧胸膜伸展和肩胛分离时起了一定的作用。胸部硬膜外镇痛有效地缓解了切口痛，然而，很多病人仍存在同侧肩痛，有时甚至非常严重。在绝大多数病人应 用利多卡因行膈神经阻滞来消除肩痛。联合膈神经和胸部硬膜外阻滞几乎可消除术后早期的疼痛。

在胸科手术的镇痛方面用非甾体类镇痛药可明显改善全身阿片类药物的镇痛效果，但是不能降低开胸手术后用硬膜外镇痛病人的疼痛计分。

1990年代后硬膜外镇痛成为胸科手术后镇痛的主流，得以广泛应用主要在于其可靠的镇痛效果，降低了术后并发症并相信改善了预后。