小儿麻醉若干进展

上海第二医科大学新华医院 金熊元

一、术前用药

肌肉注射的缺点是注射时疼痛，对小儿是不良刺激，现改用口服法给药，常用咪达唑仑0.25~0.5mg/kg加适量糖浆或含糖饮料口服，用药后10~15min即产生镇静作用，20~30min作用达峰值，口服咪达唑仑后不影响术后苏醒时间，故小手术也可应用。比较小儿口服咪达唑仑不同剂量（0.25，0.5，1.0mg/kg）术前用药效果,发现三组镇静及抗焦虑效果相同，但0.5mg/kg及1.0mg/kg组起效较快。

口服氯胺酮4~6mg/kg及阿托品0.02~0.04mg/kg，用药后10~15min可使小儿保持安静。氯胺酮大剂量（8~10mg/kg）口服，镇静效果好，但不良反应如呕吐发生率也增高，不宜应用。而氯胺酮（4~6mg/kg）与咪达唑仑0.25~0.5mg/kg伍用，镇静深度可增加。应用氯胺酮时必须合用阿托品（0.02mg/kg），以减少由于分泌物增多引起喉痉挛的潜在危险性。

舌下及鼻腔内滴入也可用于小儿术前用药途径。口腔粘膜血管丰富，药物可迅速吸收，而鼻腔内滴药药物吸收不如舌下途径快，且小儿常感不适，故鼻腔内滴药应用不广。

芬太尼10-15ug/kg口服后血药浓度持续上升,麻醉期间(不是诱导前)达到峰浓度,芬太尼缓慢消除,可提供长达数小时的镇痛,主要用作术后镇痛而非麻醉前用药。任何方式给药均应严密观察，最好有氧饱和度监测。对某些较大儿童或急诊手术，术前用药可以采用静脉注射途径。常用咪达唑仑0.05mg/kg或氯胺酮0.5~1mg/kg静脉注射，可达到镇静效果。

二、新肌松药

短效、非去极化肌松药

1.米库氯铵（Mivacurium）

米库氯铵是新合成短效非去极化肌松药，其ED₉₅是0.08~0.1mg/kg，应用2倍ED₉₅量静脉注射，起效时间是1.6~1.9min，与阿曲库铵、维库溴铵起效时间2min相似，但比琥珀胆碱起效时间（45s）慢。作用时间14min，是阿曲库铵的1/3，维库溴铵的1/2。米库氯铵起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用，对植物神经及心血管系统无不良反应，主要由血浆胆碱酯酶水解，其水解速度相当于琥珀胆碱的88%。米库氯铵可望作为琥珀胆碱的替代药。用作气管插管时其剂量为0.20mg/kg，维持肌松时剂量为0.10mg/kg。

2.罗库溴铵(Rocuronium)

罗库溴铵与维库溴铵相同，是单季铵甾类肌松药，ED₉₀是0.3mg/kg，按2倍ED₉₀剂量（0.6mg/kg）给药，起效时间1~2min，如按1.2mg/kg给药，可在60s时达到满意的气管插管条件。罗库溴铵有中度迷走神经阻滞作用，血压轻度增高，心率有时可加快，但无组胺释放作用。常用剂量0.3~0.6mg/kg，维持20~24min。

3.瑞库溴铵( Rapacuronium)

瑞库溴铵是新型非去极化肌松药，1999年上市。起效快(20秒)，持续时间短（10min），气管插管剂量1.5mg/kg，87%病人在1min获得满意插管条件，可替代琥珀胆碱。副作用有：①低血压(5.2%)；②支气管痉挛（3.4%)；③心动过速（3.2%)；④心动过缓（1.5%）。Rapacuronium大部自肾排泄。肾功能不全病人作用时间延长。Rapacuronium的支气管痉挛副作用有时很严重，引起气道阻力增高，SpO₂，ETCO₂甚至不能测出，需应用肾上腺素治疗。鉴于严重支气管痉挛可危及生命。2001年该药已中止上市。

三、罗哌卡因在小儿的应用

罗哌卡因-新型酰胺类长效局麻药，化学结构和药代动力学与布比卡因相似，作用时间长，中枢神经系和心脏毒性低。高浓度（0.5%～1%）大剂量产生外科麻醉作用，适用于硬膜外阻滞和区域阻滞。低浓度（0.1%～0.2%）小剂量有感觉神经和运动神经阻滞分离的特性，适用于疼痛治疗。小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似，新生儿与婴儿药代动力学与小儿相似。1岁以下婴儿骶管阻滞罗哌卡因药代动力学可用一室模型描述，清除率为每h0.31L/kg,分布容积2.12L/kg,消除半衰期5.1h。3月以下婴儿血浆游离Rop峰值浓度及Rop游离分数比3月以上婴儿显著增高，清除率降低。小婴儿血浆游离Rop峰值浓度较高的原因可能是：1.婴儿组织灌注或心脏指数较高，对Rop吸收迅速；2.组织摄取较少；3.婴儿肝微粒体酶活性较低，药物代谢降低。

Rop主要通过肝脏代谢，Rop血浆清除率取决于Rop游离分数，其清除依赖肝脏P₄₅₀酶的活性。Rop可安全应用于小儿骶管内麻醉和镇痛，小儿单次骶管注射Rop，其消除半衰期、单位体重清除率和稳态分布容积与年龄无明显依赖性，提示可按体重给药。Rop骶管与氯胺酮（0.25mg/kg)或可乐定(2ug/kg)复合，使镇痛时间延长3-4倍。

临床应用：小儿脊麻罗哌卡因0.15mg/cm椎管长度，小儿骶管阻滞0.15%～0.2%2mg/kg。

四、补液中葡萄糖液的应用

小儿术中是否需输注葡萄糖液？有些作者认为手术麻醉的应激反应，可使血糖增高，故主张术中不输葡萄糖液而输平衡液。也有作者认为小儿术前禁食有发生低血糖可能，虽然低血糖的发生率并不高，但如仅输平衡液，不能纠正术前偏低的血糖水平及可能产生的脂肪消耗和酮症酸中毒，而输注葡萄糖液可提供热量并预防代谢性酸中毒，主张输注平衡液同时输注葡萄糖液。当然葡萄糖液的用量要适当，过量应用引起术中高血糖，导致多尿，继发脱水及电解质紊乱。血糖过高可引起并加重缺血性脑损害，对病儿不利。

目前主张对术前缺液量及术中第三间隙液体的丧失量用平衡液补充，而每小时维持输液量则用5%葡萄糖液补充，按每小时120~300mg/kg的速度缓慢静脉滴注（最好用微泵控制），例如20kg小儿，每小时维持输液量为60ml，输5%葡萄糖液60ml含葡萄糖3g，即每小时输葡萄糖150mg/kg；10kg小儿每小时输5%葡萄糖液40ml（维持输液量），即每小时输葡萄糖200mg/kg，可以满足需要。

                    表1 小儿每小时液体维持量

    体重                         液体维持量（ml/h）

    <10kg                                    kg´4

    10~20kg                               kg´2+20

    21kg以上                         kg+40

例如：25kg小儿每小时液体维持量为25+40=65ml。

 五、术后镇痛

对小儿疼痛估计不足，术后疼痛未得到合理治疗，研究发现小儿对疼痛可产生明显应激反应。小儿镇痛避免肌注用药，肛门塞药对乙酰氨基酚30mg/kg。麻醉性镇痛药镇痛作用强，要重视呼吸抑制副作用。应用麻醉性镇痛药不能再用其他镇痛镇静药。镇痛期间严密观察并用氧饱和度监测，有嗜睡，呼之不应，呼吸抑制应立即呼叫医师，及时处理。

1.PCA（吗啡）

Bolus 0.05mg/kg，然后每小时10～20ug/kg静脉滴注，自控剂量10ug/kg间隔时间20min。

2．硬膜外术后镇痛:

单次吗啡0.04～0.05mg/kg+0.9%NaCl液5～10ml或吗啡0.04mg/kg+布比卡因0.8mg/kg，持续0.1%布比卡因，每小时0.4～0.5mg/kg，持续0.2%罗哌卡因，每小时0.4mg/kg。

          表2 小儿硬膜外注入吗啡并发症的处理

    并发症                   处理

    抓痒              异丙嗪0.5mg/kg静脉注射

    恶心呕吐          禁食、甲氧氯普氨（胃复安）

                              0.1mg/kg或氟哌利多0.03mg/kg静注

    尿潴留            导尿

    过度镇静          吸氧、纳洛酮1ug/kg静脉

    呼吸幅度降低      面罩加压吸氧，扶助呼吸

    呼吸抑制          纳洛酮5~10ug/kg静脉注射

[返回顶部]