持续脊麻的研究进展和临床应用

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持续脊麻的研究进展和临床应用

第三军医大学新桥医院麻醉科杨天德刘桥义

持续脊麻（continuous spinal anesthesia, CSA）在60年代末、70年代初已有文献报道。与单次脊麻相比。CSA 具有用药灵活、持续时间长、病人血液动力学相对稳定等优点；与持续硬膜外麻醉相比，CSA 不但起效快、镇痛质量好、肌肉松驰完全，而且避免了全脊麻、局部麻醉药入血、中毒等风险。随着材料科学的发展，新的穿刺针与导管相继问世，CSA 的应用逐渐增多。本文就 CSA 的研究进展和临床应用情况简要综述如下。

CSA 的研究进展

CSA 的研究主要集中在局部麻醉药分布的影响因素和CSA的效果监测以及不同穿刺材料的比较等方面。
　　 CSA 中局部麻醉药分布的影响因素　局部麻醉药的分布可能与CSA后神经后遗症有关。Myers 建立了一个数学模型模拟麻醉药的弥散情况，该模型采用有限元方法，结合人体脊柱三维几何成像评价了脊柱大小、局部麻醉药注射速度和导管方向对局部麻醉药分布的影响。模拟结果显示，蛛网膜下腔横截面腔径与导管直径的比率是影响局部麻醉药分布的重要参数，其值越小分布越均匀。提高注药速度常使分布不均（麻醉药多分布在骶部），注射点局部可能相对均匀（临界点浓度较低）。他们认为局部麻醉药的分布对高速注射时导管的角度非常敏感。

CSA 的效果监测　CSA 的效果确切已为多数使用者所认同。Gerancher 等用外周神经刺激器监测 CSA 时麻醉平面的高低和阻滞效果，认为外周神经刺激器的应用可以了解镇痛强度、指导麻醉药追加与否，同时方便 CSA 期间的麻醉管理。
　　不同穿刺材料的比较　目前施行 CSA 的穿刺针和导管主要有普通的硬膜外穿刺针及导管、Pajunk 公司的 Intralong 导管、22G 的S protte 穿刺针与 28G 的尼龙导管、28G 的 s.w.g 微导管及 22G 的 s.w.g Quinck 穿刺材料的操作大同小异。Muralidhar 等比较了贝良公司的22G Spinocath 针外导管套针和 Portex 的微导管的操作情况，发现 Spinocath 针外导管在导管置入、麻醉维持和临床效果等方面优于 Portex 的微导管。这一发现尚需进一步临床观察。也有人认为 Spinocath 针外导管操作较 Pajunk 公司的 Intralong 导管需要更长的时间。有关 CSA 导管与穿刺针的技术部下尚无最后定论。早期使用的导管与穿刺针较粗（17G 或者18G 的穿刺针），而近年来所使用的导管和穿刺针相对较细。有的医生已使用了32G 的微导管，因太细的导管存在较多的技术问题，而17G、18G 的穿刺针穿刺后似乎很少有穿刺后头痛（post dural puncture headache，PDPH），所以，最佳口径的针和导管尚难确定。但有一趋势就是要求穿刺尽量细，而导管内径相对要大，以减少穿刺后头痛的发生率和便于操作。

　CSA 的临床应用

　CSA 的适应证　CSA 的适应证、禁忌证与单次脊麻相似，已广泛用于剖宫产、下肢手术以及相应手术的术后镇痛等，特别适应于那些需要作硬膜外麻醉但又无法实施的病人，部分单次脊麻相对禁忌的病人也可施行 CSA。Dohler 等报道了一组年龄大于70岁（平均年龄82.3岁）、ASAIII～IV 级的创伤病人，用 0.5％的布比卡因施行 CSA 后麻醉平面维持在 C_8～10 之间，少有心肺方面的副作用，更没有发生麻醉方面的并发症。连续加药后麻醉平面稳定，方便术后镇痛。Honig 等报道了 1 例心肺高危病人在 CSA 麻醉下施行剖宫产的情况。该病人为 36 岁的冠心病患者，同时合并高胆固醇血症、肥胖（105kg,168cm）、过量吸烟引发慢阻肺（COPD）等问题，分别在怀孕 12 周和 14 周急诊入院，在怀孕 15 周和 19 周行 PTCA 治疗，冠脉狭窄达到90％，已扩张70％，在怀孕38周行剖宫产术。CSA 在L_3～4椎间隙置入 28G 的导管，小心滴注0.5％布比卡因 2.2ml，同时静滴阿芬太尼 0.5mg，麻醉平面到 T₈，无心肺方面的副反应，顺利产下一健康男婴（Apgar评分 9/10）。Honig 等认为，该患者施行 CSA，避免了全麻引起的缺氧、呼吸道问题以及误吸、心动过速等并发症，避免了单次脊麻造成的低血压及麻醉平面过高或过低等问题，同时也避免了硬膜外麻醉注射大剂量局麻药可能产生的全脊麻和入血中毒等问题。Sutter 等回顾了 457 例接受 CSA 和 274 例接受 CEA（continuous epidural anesthesia）的老年病人的麻醉情况。其中，CSA 组病人，ASA III～IV 级占76％，麻醉失败率为 1.7％，平均动脉压下降大于 30％的发生率为 44％，接受升压药的比例为 65％，而 CEA 组上述四项指标依次为37％、9％、65％、77％，两组比较四项指标相差非常显著（ P 均小于0.01）。说明 CSA 可能更适应于危重病人，其成功率与安全性也优于 CEA。
　　操作技术　CSA 多采用 L_3～4椎间隙穿刺，操作步骤与单次脊麻类似。其难点是导管置入。导管置入的深度根据麻醉要求可以是 1cm 或 3～6cm 不等。Van Gessel 报道了 14 位住院医生和 5 名高年次医生所施行的 100 次 CSA，总的失败率为 6％。其中，5 例不能确定是否进入蛛网膜下腔，1 例置管困难。使用药物多为 0.5％的布比卡因（也有用利多卡因、普鲁卡因或其他局麻药的），最初剂量 0.8ml～2.0ml(1.2±0.7ml）不等（通常为 2ml），然后根据麻醉平面调节追加药量。
　　CSA 对心血管系统的影响　即使是在无明显重要性生命脏器疾病的病人，脊麻或硬膜外麻醉均可产生威胁生命的心血管并发症。在硬膜外麻醉中，致命性心血管并发症的发生率为 1/10000，脊麻的发生率为 1/7000，而全麻则为 1/28000，有时单纯用加快输液速度去治疗脊麻后交感神经麻痹引起的血液动力学变化是不够的。Holst 等前瞻性研究 50 例单次脊麻和 150 例 CSA（药物均为 0.5％布比卡因，单次脊麻为 3.5ml；CSA 先注 1.5ml，再按 1ml/10min 追加）病人的血液动力学变化情况，发现单次脊麻后病人血压下降 16.5％，心率下降 12％，有 15 例使用了血管收缩药（占10％）；而 CSA 后病人血压下降不明显，心率下降 8％，无一例使用血管收缩药。他们认为，CSA 后交感神经麻痹所引起的血液动力学效应相对较小，可能较适合于心血管功能欠佳的病人。Facarel-Garrigue 等对比单次脊麻（30例）和 CSA（30例）在一组年龄大于70岁的老年病人中的应用情况，结果发现，两组病人麻醉效果均效好，但在 CSA 缚中动脉压下降的发生率为19.9％，下降较严重的为1.6％，仅 37％的病人需要使用麻黄碱（平均剂量为1.8±0.7mg）；而单次脊麻组，动脉压下降的发生率为 40.2％，下降较严重者为 1.9％，所有病人均使用了麻磺碱（平均剂量为19.4±3.3mg），两组比较相差非常显著（P<0.0001）。这一结果提示，CSA 在老年人中使用，血液动力学也较稳定。即使在心肺高危的病人中应用也是安全的。但也人认为，CSA后血液动力学的变化与单次脊麻后相似。
　　 CSA 的并发症　与单次脊麻一样，CSA 可引起感染、动脉血压下降、穿刺后头痛、背痛、血肿以及神经后遗症等问题。穿刺后头痛的老年病人中的发生率相对低于年轻人，但与穿刺针的粗细无明显关系，其原因不明。穿刺后背痛的发生率在 Standl 的 100 列病人中高达 12％。CSA 神经后遗症主要是马尾综合征（cauda equina syndrome，CES）与暂时性神经症状，其发手原因不明。Vijayan 认为，CES 与暂时性与局麻药的神经毒性有关，而不是导管的原因。但Biboulet 等认为，CES 的产生可能与局麻药的异常分布有关。Horlocker 等报道了 603 例 CSA 病人的神经并发症的情况，其中有3例病人出现持续性麻痹，2 例在术后 4 天恢复，1 例在术后第 8 天出院仍留有根性疼痛。还有 1 例无菌性脑膜炎和 1 例感觉性马尾综合征（术后15个月仍存在）。
　　 结束语　CSA 起效快、镇痛质量好、肌肉松驰完全，同时具有用药灵活、可持续时间长、病人血液动力学相对稳定、较少发生局部麻醉药中毒等优点，是一种比较安全的麻醉方法。但是 CSA由于反复给药可能增加感染的机会引起严重后果。值得重视。另外，有关 CSA 药物动力学方面的研究需作进一步的探讨。

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