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偏头痛的诊断和治疗
北京协和医院神经科
李舜伟
摘要：偏头痛在以头痛为症状的疾病中占有很重要的地位，其发病率较高，临床医生对其诊断和治疗往往缺乏明确的概念，本文通过偏头痛的患病率和发病率、患病年龄与性别、危险因素、发病机制、偏头痛的临床症状、诊断、鉴别诊断、头痛诊断的思维模式、辅助检查、偏头痛的治疗等几个方面全面论述了偏头痛的诊断和治疗。其中在诊断中又详细论述了国际头痛协会制订的诊断标准包括：无先兆偏头痛、有先兆偏头痛、眼肌麻痹型偏头痛、视网膜型偏头痛、儿童周期型综合征、偏头痛并发症等。在治疗中作者按分预防性治疗和急性期治疗两个方面进行了全面的论述。
偏头痛的患病率和发病率
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患病率：欧美国家，1500～2000/10万人口(1.5%～2%)。中国732.1/10万人口(37808例/3837597人)(0.73%)。
发病率：欧美国家，10%～15%，可疑，似为患病率。中国65.8/10万人口(0.06%)。
患病年龄与性别
年龄：国外以25～45岁多见，45%病人在儿童和青春期起病，但1～12岁儿童不少见，首次发病<10岁占25%。男孩发病年龄小于女孩。
中国以20～45岁多见，10岁以下仅42.6/10万人口，14岁以下仅182/10万人口。
性别：国外女性较男性多2～3倍。
中国患病率男性392.8/10万人口，女性1579.2/10万人口。男:女=1:4。
危险因素(37808例分析)
职业：脑力劳动高于体力劳动，重体力劳动高于轻体力劳动，技术人员<机关干部<学生
除了男性农民高于女性外，其他职业均为女性高于男性。
食物：肥肉。
情 绪因素：生气、疲劳、紧张。男：女=1:5.6～12.7。
气候因素：冷、热、阴天、大风。
昼夜：白天高于夜间。
生活事件：失眠、阳性家族史、喜食甜、咸食物、饮酒。
(郭述苏，等。临床神经病学杂志，1991,4：70-72)
发病机制:
主要有四种学说，迄今未最后解决。
1． 血管学说：由Harold Wolff在1963年提出认为颅外血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，继之颅内血管剧烈扩张、血流淤滞而头痛，约2～4小时后恢复正常。
2． 神经学说：由Lashley在1941年提出，认为脑功能紊乱始于枕叶，以2～3mm/分的速度向前推进，并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象。
3． 神经源性炎症反应学说：由Moskowitz在1987年提出，认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，使三叉神经末端释放化学物质如P物质，导致局部炎性反应和血管舒张，激发头痛。
4．
血管神经联合学说：近年提出，认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋导致皮层功能改变，先出现先兆症状，以后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经末端产生局部炎症反应，另一方面促使血小板释放5-HT，使5-HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。
偏头痛的临床症状：
前驱症状：在偏头痛发作前一天或数天，有些病人会有一些异常现象，如怕光、怕吵、情绪不稳定、困倦，有关水肿等。
先兆症状：主要是视觉症状，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等，持续约20～30分钟。有少许病人只有先兆而不头痛。
头痛症状：在先兆症状消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感，逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐、畏光、畏声、持续4～72小时。病人愿意在黑屋子内休息，如能睡一觉大多数病人能缓解。
后遗症状：发作中止后，病人感到疲劳、无力、食欲差，但1～2天后就好转。
诊断：
主要根据临床表现。国际头痛协会(International Headache
Society, IHS)制订的诊断标准如下：
无先兆偏头痛
曾用名：普通型偏头痛，单纯型偏头痛。
描述：表现为自发的复发性头痛发作，持续4～72小时。头痛的典型特征是局限于单侧的搏动性头痛，程度为中度或重度，可因日常躯体活动而加重，伴恶心、怕声和畏光。
诊断标准：
a．至少有5次发作符合b～d项标准。
b．头痛发作持续时间4～72小时(未经治疗或治疗无效者)。
c．头痛至少具有下列特点中的两项：
(1) 局限于单侧；(2)搏动性质；(3)程度为中度或重度(日常活动受限或停止)；(4)因上楼梯或其它类似日常躯体活动而加重。
d．头痛期至少具有下列中的一项：
(1) 恶心和/或呕吐；(2)畏光和怕声。
e．至少具有下列中的一项：
(1) 病史、体检和神经系统检查不提示症状性头痛；(2)病史和/或体检和/或神经系统检查提示症状性头痛，但可被适当的检查排除；(3)有症状性头痛的表现，但偏头痛首次发作与症状性头痛在时间上无明确关系。
有先兆偏头痛
描述：自发性的复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统症状，通常经5～20分钟逐渐发生，持续时间通常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光在神经系统先兆症状之后接着发生，也可有下列1小时无症状间歇期。头痛常持续4～72小时，但也可完全不出现头痛。
曾用名：典型偏头痛，经典型偏头痛，复杂型偏头痛。
诊断标准：
a．至少有两次符合b项发作。
b．至少具有下列4项特点中的3项：
(1) 有1种或多种完全可逆的先兆症状，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；(2)至少有1种先兆症状逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆症状连续发生；(3)先兆症状持续时间不超过60分钟，如果先兆症状超过1
种，症状持续时间则相应增加；(4)头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟(头痛可以在先兆之前或与先兆症状同时发生)。
c．至少具有下列各项中的一项。
(参见无先兆偏头痛的e项)
眼肌麻痹型偏头痛
视网膜型偏头痛
儿童周期型综合征：可能是偏头痛预兆，或与偏头痛有关
偏头痛并发症
鉴别诊断
主要和下列两种头痛鉴别：
紧张性头痛
发作性紧张性头痛：反复发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30分钟到7天。头痛性质为压迫感或紧箍感。轻或中度。位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，但可有畏光和怕声(仅一项)。
慢性紧张性头痛：头痛每日在15天以上并至少持续6个月。其它特点如上述。
丛集性头痛
曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。红斑性头痛。
描述：发作位于一侧眶部、哐上部和/或颞部的严重疼痛，持续15～180分钟，发作次数为隔日一次或每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜充血、流泪鼻充血、鼻溢，前额和面部出汗，瞳孔缩小，眼睑下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月(所谓丛集期)，可间以数月至数年的缓解期，大约10%的患者有慢性症状。
头痛诊断的思维模式
1、排除全身性疾病引起的头痛，如心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等。
2、排除五官疾病引起的头痛，如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等。
3、排除颅内器质性病变引起的头痛，如颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。
4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。
辅助检查：
1、 颅多普勒超声检查(Transcranial Doppler, TCD),在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度变慢；缓解期正常。
2、 头颅CT和/或MRI，如无结构性异常，所见应正常。
偏头痛的治疗：
分预防性治疗和急性期治疗。
预防性治疗
为了预防偏头痛发作，常用下述药物：
1、 β－肾上腺素能阻滞剂：国内常用心得安(Propranolol)，有效率约50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反应，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔(madolo)、噻吗洛尔(timolol)等药。选择性β－肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔(atenolol)、倍他乐克(netoprolol)等效果更理想。
2、
拮抗剂：对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合，如尼莫地平(nimodipine)、氟桂利嗪(flunarizine)等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程不确定。
3、 苯噻啶(pizotilime):为5羟色胺受体拮抗剂，也可能拮抗5-HT1受体，使脑血管收缩。疗效肯定，但服药后第1～2周内嗜睡明显，长期服药使体重增加，故病人不愿常服。
4、
癫痫药：如苯妥英钠和丙戊酸钠，国外报道对预防偏头痛有效，但国内很少用于此。苯妥英钠的副
反应有齿龈增生，白细胞增多、多毛、共济失调等；丙戊酸钠则可能引起肝功能损害。
5、抗抑郁药：如单胺氧化酶抑制剂(MAOI)苯乙肼(hpenelzine)、三环类的多虑平(doxepin)、阿米替林(amitriptiline)等，对发作频繁的偏头痛合并紧张性头痛者有效，但国内很少用抗抑郁药预防偏头痛发作。
急性期治疗
用于偏头痛发作时控制头痛。
1、
止痛药：如加合百服宁、去痛片、索米痛等，这类普通的止痛药对有些病人效果不错。
2、
镇静药：如苯二氮卓类可促使病人镇静、入睡，醒转后偏头痛已消失。
3、
麻醉品类：如度冷丁、强痛定、二氢埃托啡、可待因等，立刻止痛效果好，但久服易成瘾，所以一般不用。
4、
麦角类，国内最常用的药物是麦角胺咖啡因，在先兆期或头痛初发时服用可以控制剧痛发作。每片内含麦角胺1mg，咖啡因100mg。麦角衍化物为5-HT2受体拮抗剂和5-HT1，受体激动剂，也可和肾上腺素受体结合，所以是强力血管收缩剂。副反应有恶心、呕吐、周围血管收缩等，经常大量服用可引起高血压和肢体缺血性坏死。
5、 明格(imigran, sumatriptan)：是90年代Glaxo药厂推出的产品，是5-HT1受体激动剂，可引起脑血管收缩。服药后偏
头痛可在半小时内缓解。副反应为恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑等，可能与作用在5-HT2和5-HT3受体有关。价格昂贵，人民币190元/片，很难推广。
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