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异丙酚在小儿麻醉中的应用 王泉云 自1989年异丙酚(Propofol,Diprivan)用于临床以来,已积累了丰富的经验,同时在药理与生理研究方面也有新进展。以往异丙酚只限用于>3岁小儿,如今已扩大到婴儿和新生儿。下文综述近年来异丙酚在小儿麻醉中的临床应用经验与研究进展。 1、药代动力学 White等发现异丙酚的药代学独特，代谢清除率很快，约为硫喷妥钠的10倍,因此其血浆浓度下降速度比硫喷妥钠快得多。但另一方面异丙酚的清除半衰期则长,与其在高脂组织室 (如脂肪)的消除缓慢有关。Huges认为异丙酚的静态分布容积大，广泛分布于肌肉、脂肪和其它低灌流组织，其药物浓度与中央室的平衡十分缓慢，即使长时间用药停药后，由于这种静态分布的存在，血浆浓度的下降仍然很快降到睡眠浓度以下，故苏醒仍很快；而周边室向中央室转移仍十分缓慢，中央室浓度始终保持低水平而不致影响苏醒。清除半衰期则常维持数小时或数天，但临床不致出现再镇静的作用。若按体重计算，异丙酚的中央室容积在儿童比成人相对大，且有不少因素影响儿童的苏醒时间。因此要根据病儿病情，仔细调整异丙酚滴注剂量，务使病儿快速苏醒，以减少副作用。 2、临床研究 2.1 异丙酚与脑保护 Koehler选择20例健康婴儿,术前药均经直肠给咪唑安定1mg/kg 。麻醉方法分为：Ⅰ组用1.5%氟烷吸入＋维库溴胺0.15mg/kg静注；Ⅱ组用异丙酚3～5mg/kg＋维库溴胺0.15mg/kg静注。麻醉前后两组患儿均分别进行倾斜试验2min，然后再取仰卧位，用多普勒超声图测定舒张期脑血流量（CBFV）。结果：术前用药后，在倾斜和仰卧位下，两组CBFV均无明显差异；但麻醉诱导后，Ⅰ组倾斜20sec和2min时CBFV与术前用药后比较有显著性下降；Ⅱ组与术前用药后比较则无显著差异。据此，认为异丙酚能保持脑血流自身调节（CA）功能,对患有大脑病变的婴儿可以选用。Ipsiroglu 对20例一岁以下婴儿进行同样试验，也得到同样结果。认为CBFV的变化是脑血管受损的明显反应，CBFV是显示脑血管完整性与脑血流自身调节功能的最敏感指标。 Nimkoff曾将30只猫分别用占位性损害（SOL）制作成血管源性脑水肿（CBE）与细胞毒性脑水肿（VBE）两组模型,间断给予异丙酚、氯胺酮或Methohexital三种药物。结果在VBE模型中，三种药都能降低颅内压（ICP），而氯胺酮可提高脑灌注压（CPP）；在CBE模型中，三种药都未引起ICP和 CPP的任何改变。 Stephan在成人也观察到异丙酚用药后脑代谢需氧（CMRO2）、脑代谢需糖（CMRgl）和脑血流（CBF）分别下降36% 、46%和51%，且在低碳酸血症（PaCO2从43mmHg降至30mmHg）时，CBF和脑血管阻力（CVR）的改变仍能确保脑对CO2的反应性，提示异丙酚有脑保护效应，是神经外科手术较理想的药物。 2.2 异丙酚与非颤抖性发热 Plattner 对6例1天～9个月在全静脉麻醉下行腹部手术的婴儿，观察其中心体温在34～34.5℃ 时与非颤抖性发热之间的关系。诱导用异丙酚3mg/kg、芬太尼5 μg/kg和维库溴铵0.1 mg/kg，维持用异丙酚10 mg/(kg·h)和芬太尼3μg/(kg·h)静滴，行机械通气。麻醉平稳后，将中心体温降至34～34.5℃，记录降温过程中的氧耗，每下降0.5℃查动脉血浆儿茶酚胺，评定皮肤温度变化梯度引起的血管收缩。然后复温至 37℃。结果显示，当温度降至36℃时所有病儿均出现血管收缩。随着降温，氧耗不但不增加，反呈直线下降；血浆儿茶酚胺水平也不增加。提示在异丙酚麻醉下婴儿或儿童对中等度降温的反应与成人相似，不增加代谢率，不发生非颤抖性发热；也提示婴儿的体温虽易受环境温度影响而下降，但在异丙酚麻醉时氧耗并不增加。 2.3 异丙酚与复温效应 Camcy对56例心内直视手术小儿，用异丙酚、阿芬太尼和维库溴铵诱导后，维持麻醉方法随机分为4组：组 1、组 2用异丙酚输注；组3、组4吸入异氟醚。组1、组3将病儿手臂暴露于空气中；组2、组4将病儿手臂并拢于躯体予以保暖。结果：体外循环（CPB）停止和手术结束时，组2、组4的体温续降 (afterdrop)程度明显比组1、组3小；组2、组4的前臂温度比组1、组3明显为高。提示异丙酚与异氟醚都有改善CPB组织均匀复温的效应，而异丙酚优于异氟醚。 2.4 异丙酚与胸壁力学 Brown 对10例3～6岁、牙修复手术时间>2.5 h的小儿，随机使用异丙酚2.5mg/kg诱导、15mg/(kg·h) 维持，或吸入1.25% 氟烷维持。插管均用维库溴铵。用呼吸介导体积描计法（FIP）测定胸壁活动。用手挤压呼吸囊以造成气道短暂阻塞，但仍保持病儿持续呼吸状态。结果：在气道短暂阻塞过程中，测定阻塞性呼吸最初100秒时的压力。异丙酚组气道压力明显为低，持续吸气时间明显延长。提示异丙酚能改变胸壁力学，可解释小儿机械呼吸时仅需较低的呼吸驱动压。 2.5 异丙酚与恶性高热(MH) Ploetz曾报导一例6岁小儿因使用异丙酚镇静而并发MH死亡的病例，认为MH与长时间持续输入异丙酚有关，但其它作者否定此说。Pollock对80例有MH危险因素的病儿进行了研究，其中59例持续输注异丙酚，其余仅于诱导期用异丙酚，结果无一例 MH临床分级>3分。一例10岁、行阑尾切除术病儿因使用氟烷和琥珀胆碱后有可疑MH反应，改用异丙酚持续输注维持麻醉，术毕未见MH反应继续发展。认为异丙酚不致引起MH ，相反是MH可疑病儿的一种安全麻醉剂。尽管有争议，不少作者仍指出对小儿异丙酚不宜作长时间镇静使用，如果必须用，应由有经验的人员密切观察。 3、临床应用 3.1 门诊手术麻醉 理想的麻醉药要求起效快、麻醉平稳，术后保护性反射、意识及精神运动功能恢复迅速。异丙酚较符合上述要求，目前已广泛用于小儿门诊检查、有创操作以及小手术，发挥了较大的优越性。Rosenberg对236例小儿施行268次介入性胃肠镜、气管镜检查术，其中127例单用异丙酚，141例用咪唑安定＋氯胺酮，无一例发生严重并发症。异丙酚组以低血压常见（占14%）,气道损伤较其它组低，清醒时间和住院时间明显缩短，费用减少。 LopezIbor对 39例3个月～14岁的肿瘤病人进行64项操作，包括骨髓穿刺、活检、腰穿等。以异丙酚1～3mg/kg静注复合笑气维持麻醉，血流动力学平稳，操作完毕后 1 h离院。 Draskovic 对30例腹部小手术，比较异丙酚或咪唑安定全静脉麻醉对呼吸循环的影响。Ⅰ组用异丙酚2.5mg/kg诱导和13.5mg/(kg·h)维持；Ⅱ组用咪唑安定0.15mg/kg 诱导和0.18mg/(kg·h)维持，两组均给予1～2μg/kg芬太尼镇静，保留自主呼吸。异丙酚组与咪唑安定组麻醉期间的血药浓度分别为3.5μg/ml和 315.6μg/ml，恢复期血药浓度分别为1.5μg/ml和 80.2μg/ml。呼吸暂停率分别为 2%和 26.5% ；两组血压均下降，异丙酚组下降17.3%，咪唑安定组下降7.8%。认为异丙酚与咪唑安定用于小儿全静脉麻醉都安全有效，但异丙酚苏醒更快。 3.2 神经外科手术 神经外科手术的质量、效果和预后在很大程度上与麻醉方法密切相关。因此对麻醉药的选择要求较严，目的在于保证全身及大脑功能正常。异丙酚降低颅内压和眼内压，降低CMRO2，认为对脑可能产生保护效应。自1993年以来已广泛用于神经外科的麻醉诱导与维持以及放射科介入性检查与治疗。Koehler和Ipsiroglu在倾斜试验前后应用经颅多普勒声动图测定CBF，证实异丙酚具有良好的脑血流自身调节作用。Werner动物试验也有类似结果。Zottoni 还发现，使用异丙酚0.35 mg/kg和 0.8 mg/kg可快速、有效地抑制ICP升高。Hartung用异丙酚与戊巴比妥对比观察，也发现可降低ICP。提示异丙酚适用于昏迷病儿，但应注意避免心血管抑制，对颅内压异常增高和脑循环异常者仍需慎用。异丙酚是否适用于癫痫发作病儿，尚有不同看法。Gelber曾报导一例14天、3.5kg病儿在8mg 异丙酚麻醉下行乳腺脓肿切开术，术中发生四肢阵挛性抽搐，持续10min自然缓解。查血糖、血钙在正常范围，神经学检查无异常发现。Peppermen在小儿重症监护室（ICU）用异丙酚镇静，发现一例小儿在给药期发生孤立性癫痫样活动，停药后癫痫样活动也停止，其中的因果关系尚难肯定。异丙酚用于心脏手术，非正常神经系统疾患的发生率为7%。实际上异丙酚有很强的抗痉挛作用，即使仍出现“痉挛”和非自主性运动，也比依托咪酯、硫喷妥钠和甲己炔戊巴比妥者为轻。在英国，建议异丙酚应慎用于癫痫病人。 3.3 异丙酚用于ICU镇静 ICU病人常需使用镇静药，目的在增加病人舒适感、消除焦虑、促进睡眠和减轻对机械呼吸的对抗，但应选用对呼吸循环抑制轻微、不影响其它药物降解、消除方式不依赖肝肾和肺功能、消除半衰期短、代谢产物无生物活性的药物。尽管异丙酚目前尚未达到上述某些要求，但自1993年以来异丙酚已被认为适用于ICU镇静。Tobias报导一例14岁、58kg、患转移T细胞淋巴癌儿童，因晚期癌痛而烦躁，使用咪唑安定或安定均只能获得短时间的镇静。后改用异丙酚25 mg静注继以0.4mg/(kg·h)持续输注，效果满意。Reed对28例4天～14岁病儿施行长时间镇静，证明异丙酚的最佳镇静血药浓度应≥2mg/L。低血压最常见于首次注射后，建议对镇静＞6h者，应拟订恰当的阶段性输注方案 。Martin对9例18个月的先心病小儿，于手术后静滴异丙酚1～4mg/(kg·h)和芬太尼1μg/(kg·h) 镇静。用药时间平均35.3h ，最长144h ，平均异丙酚用量2.1mg/(kg·h)。结果：镇静充分、动静脉压及心率无明显变化，总脂肪负荷量每天为0.45g/kg ，甘油三脂在36h时比正常值稍高（但Ｐ＞0.05），血气值、尿素、肌酐、天冬氨酸酶、丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酸转氨酶均无明显变化，未见乳酸及尿酮体升高。推荐心脏术后病儿可用异丙酚＋阿片类药镇静，但不宜单独用异丙酚，且用量应≤3mg/(kg·h)。对急性感染和呼吸道感染者则禁用。Hertzog在ICU对9例先心病病儿进行心脏转复律。在持续吸氧下，分次给异丙酚直至所需的麻醉水平，初始剂量平均为1.63 mg/kg(0.38～3.33mg/kg)，总量平均2.42mg/kg(0.98～5.94mg/kg)，诱导时间平均5.97min。若先用咪唑安定，诱导时间明显缩短，恢复时间则延长为28.08min。另一份33例异丙酚麻醉心脏转复律报告，有8例发生低血压，有10例出现短暂呼吸抑制，但无需气管内插管，32例转复律成功。认为在ICU对先心病病儿可应用异丙酚麻醉进行心脏转复律。但长期使用除费用高外，还可能引起高脂血症和异常运动症状，故有的作者不主张长时间使用，特别不适宜用于重危儿童。 3.4 异丙酚用于全静脉麻醉 (TIVA) Carrasco 对60例＜2岁小儿探讨异丙酚的诱导用量，平均为3.13mg/kg，用量随年龄增长而负增加，比成人用量相对大。Draskovic认为异丙酚或咪唑安定对小儿TIVA都安全有效，但异丙酚苏醒快且彻底。 Pejakov对50例4～14岁、行扁桃体切除术小儿，比较异丙酚TIVA和吸入全麻后的苏醒时间。结果异丙酚组明显为短，术后第一次进食时间在异丙酚组为207min，吸入麻醉组为269min。Rodney发现对2～7岁小儿应用异丙酚3.5mg/kg＋芬太尼20μg/kg所得到的气管内插管条件，与用琥珀胆碱者相似，而插管期升压反应轻。异丙酚在各年龄组儿童中若以公斤体重计算，新生儿和儿童的诱导与维持剂量要比成人相对大。 4、使用注意事项 4.1 应用异丙酚前，应补足血容量，以防低血压。
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