癫痫与麻醉

癫痫不是一种特异性疾病，而是由各种原因导致的慢性脑功能失调所引起的一种临床症候群。WHO癫痫术语委员会提出“癫痫是由不同原因引起的脑的慢性疾病，其特征是由于大脑神经元过度放电所引起的具有各种临床和实验室表现的反复发作”。临床上某些原因，如缺氧、缺血、缺钙、低血糖、尿毒症、子痫等导致脑功能暂时失调而产生的单次癫痫发作，不能诊断为癫痫。

癫痫是一种危害人类健康的常见病和多发病之一，在群体中患病率约为3%～5%，无性别之差和年龄界限，在我国至少有500万名癫痫病人。美国的发生率为5%，大约有100多万病人，其中10%的病人由于渐进的神经损伤而发生临床难治性的癫痫发作，通过外科治疗而获益。

一、发病机制

　　近年来现代医学从两个方面对癫痫的发病机制进行了研究：

　　1.借助微电极技术研究单个神经元活动发现发作间期与发作期的癫痫放电产生机制不同。在发作间期，各种癫痫灶内的单个神经元可出现发作性去极化偏移(Paroxysmal　depolarization　shift，PDS)电现象，当癫痫放电发作间期转化为发作期时，神经元便产生高频癫痫放电。癫痫灶的特点是大量神经元过度放电通过超同步化将异常放电向周围扩散，而扩散的主要途径是联络纤维、连合纤维、胼胝体、丘脑皮层双向联系环路、弥散性丘脑皮层投射系统及脑干网状结构。丘脑和中脑网状结构与癫痫放电的维持和扩散关系密切，丘脑的特异性和非特异性投射系统参与皮层的发作性放电，几乎所有的持续性癫痫电活动都有皮层和皮层下结构共同参与。癫痫性电活动的扩散方式主要是沿神经纤维传导和通过突触传递。

　　2.癫痫的生化机制　癫痫发作放电时，脑组织巨大数量的神经元膜发生快速反复去极化是一个耗能过程，脑的氧化代谢成倍增加，开始由于脑血管扩张，脑血流量加大，动脉压增高来代偿，由于需求的增加仍可导致脑组织葡萄糖缺少，二氧化碳张力增加，乳酸增加，高能磷酸化合物的显著减少，此外还有脑细胞内K^＋大量丢失，Na^＋向细胞内转移，神经介质大量释放，兴奋性氨基酸的增高以及蛋白质代谢紊乱等一系列生化改变，对癫痫的后果及再次发作产生很大的影响。近年来细胞分子水平的研究提示钙离子在调节神经元兴奋性和癫痫活动形成中起关键作用，特别是Ca²^＋过量内流对单个神经细胞发作性去极化偏移(PDS)及神经细胞群发作性癫痫活动的形成以及钙拮抗剂对这两种现象的抑制作用方面已取得了很大的进展。

二、分类及诱因

　　1.大发作型　表现为发作性、全身性、强直性肌肉收缩，持续不断的癫痫发作可能诱发急性循环衰竭甚至危及生命。

　　2.小发作型或精神运动发作型　表现一过性(数秒钟)意识消失，不伴抽搐。

　　3.局部发作型　机体的某一部位阵发性肌肉痉挛。

发作的诱因　(1)脑的炎症、肿瘤、外伤、血管病或寄生虫病；(2)中毒性脑病；(3)妊娠毒血症后期；(4)术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累；(5)围术期高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁；(6)强烈的感染刺激

三、临床表现

癫痫是一种阵发性短暂的脑功能失调，典型的发作系意识突然丧失伴有强直性和阵挛性肌肉抽搐。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等均可诱发癫痫发作，全身中毒性脑病及妊娠中毒症等可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，导致该部位的神经元突然重复放电致发生一过性脑功能异常而出现肢体抽搐，意识丧失等。癫痫的类型有大发作、小发作、精神运动性发作和局部病灶部受高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经元兴奋性过高，产生异常高频放电，并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状。大脑高频放电的发展、扩散及强直后增强作用（post-tetanic potentiation）使病人的癫痫发作日益难以控制。针对此种特点，于术前及术中必须采取防止发作的措施，其余各型的发作，术前较易控制，对麻醉和手术的影响则较轻微。

四、手术治疗

　　大部分癫痫病人的发作都可以通过合理的药物治疗而得到完全或基本控制，但仍有20%左右的病人药物不能控制，即所谓“顽固性癫痫”。包括以下几种诊断和手术方式：

　　1.发作为局灶性的顽固性癫痫，经CT、MRI、EEG证实，癫痫放电为局灶性，且不在大脑主要功能区，经抗癫痫药物治疗(3～4年)未能控制，发作频繁的顽固性局限性癫痫，可行致痫灶切除术。
　　2.具有一侧大脑半球萎缩的婴儿脑性偏瘫引起的顽固性癫痫可行大脑半球切除术。
　　3.顽固性颞叶癫痫可行颞叶前部切除术。
　　4.全身顽固性癫痫为阻断其发作的播散途径，把癫痫放电局限在病侧半球，使全身发作转为局限性发作而易于控制，可作大脑联合纤维切开术。
　　5.对于药物不能控制的顽固性癫痫又合并严重精神和行为障碍者，可行脑立体定向毁损术，以此破坏脑深部结构，阻断癫痫放电的传导通路。

五、癫痫病人的麻醉

　　不包括脑肿瘤、脑血管畸形及由于脑外伤引起的癫痫。

　　1.术前评估：
　　(1)长期使用抗癫痫药物如苯巴比妥和苯妥英钠，多数是肝代谢酶促进剂，由此可能产生副作用如困倦、眩晕、复视、共济失调、眼球震颤等，有时在麻醉前未被察觉而麻醉手术后由于肝脏代谢功能减退，上述症状充分显示，尤其对已有肝功能不全的病人不利。
　　(2)这类病人可能存在骨髓抑制，应术前查全血象，并予以纠正治疗。
　　(3)机体对某些吸入麻醉药(甲氧氟烷、氟烷)的摄取增强，同时药物代谢显著减慢，严重者可能出现肝小叶中心坏死、急性黄色肝萎缩、中毒性肝炎，足以致死，应注意保护肝功能。
　　(4)合并存在的疾患：特别是由于获得性因素而发生的症状性或继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状，其中有罕见综合征，影响麻醉的管理，例如：

　　①结节硬化症　占婴儿期癫痫的33%，其基因频率占1/30　000，常可伴有心脏节律障碍，心室瘤(癫痫病人中成人18%，儿童58%)，肾功能障碍，脑栓塞，肺功能障碍，肝、脑以及主动脉的动脉瘤，使麻醉的危险性增加。
　　②多发性神经纤维瘤　往往并发中枢神经肿瘤(66%)，由此而引起呼吸功能受损，这种病人20%合并心肺纤维化、肺泡炎、内脏肥大、嗜铬细胞瘤以及神经肌肉等疾病。
　　③多倍体内分泌腺瘤病　包括肾上腺皮质增生、胰岛瘤、伴高降钙素血症的甲状腺髓状瘤、嗜铬细胞瘤及甲状旁腺瘤，偶尔可有三倍体的内分泌腺瘤。
　　④Tervell和Langen-Nielsen综合征　耳聋、小红细胞低血色素贫血、QT间期延长及癫痫发作。
　　⑤猝死综合征　癫痫病人在没有心脏病先兆突然意外死亡，这种非预期死亡的发生率高于正常人群5倍，推测原因可能由于癫痫病人大发作时出现的心律失常多为室颤，其发生机理是继发于癫痫发作时的自主神经搏动，由此应高度警惕。
　　⑥低血糖和高血糖　发生低血糖时有1/3癫痫病人出现灶性颞叶改变，脑电图显示灶性峰值和慢波波形活动。发作时的高血糖本身被认为是防止脑缺血的自我保护机制。
　　(5)硫喷妥钠试验
　　以每30秒静脉注射25mg硫喷妥钠逐渐追加直至病人角膜反射消失，这时的脑电图改变正常处应出现β波。病灶处此反应消失，β波不出现即可定位。儿童(体重＜40kg)0.3～0.4mg/kg每20秒追加一次，最大量不超过15mg/kg。必须同时监测呼吸、心电图、脉搏血氧饱和度。

　　2.癫痫病人的麻醉

　　(1)癫痫病人行非癫痫病灶切除手术的麻醉基本上同于其它类手术，麻醉准备的原则是避免诱发大发作的各种因素，稳定情绪，术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。

　　神经阻滞麻醉　对合作者、发作已基本控制的可依手术部位及方式选用神经阻滞麻醉，用药量及注意事项基本上同于非癫痫病人，对于发作频繁术中有可能诱发癫痫者应在全麻下手术，选用中枢抑制较强的静脉或吸入麻醉剂。慎用氯胺酮、羟丁酸钠、安氟醚等。肌松剂以去极化肌松剂为首选，因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松剂宜偏小或避用。

　　(2)癫痫病人行癫痫病灶切除或联络通路切断手术的麻醉：术前准备及术前用药同于前者，其特殊用药原则为：①保留癫痫灶的活性，不消除也不激活病灶的活性；②为手术提供最佳状态。

　　①局麻＋安定镇痛麻醉　用于合作者发作基本控制的病人行立体定向和颅内电极置入等放射学检查手术时，常用药物如氟哌利多(0.1mg/kg)＋芬太尼(0.5～0.75μg/kg)＋局麻，也可采用镇静剂量的咪唑安定(0.1mg/kg)或安定以及异丙酚(0.5～1mg/kg)辅助阿芬太尼，均可以获得病人良好的合作以及精确的皮层下脑电分析，术中呼吸良好平稳。

　　②全身麻醉　上述局麻虽不影响脑电监测，但因受合作程度、病人的体位、呼吸道的管理、术中可能诱发癫痫等原因而不能普遍采用。

　　全麻在药物选择上应注意药物对癫痫病灶的影响，目前很多药物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于接受颈动脉手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作，已有癫痫的病人采用芬太尼20～50μg/kg，可在非癫痫半球颞叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动，但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用巴比妥钠或苯二氮类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有益无害的，而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不宜采用。神经肌肉阻滞剂仍主张以去极化为主，有作者发现接受抗癫痫药物的病人对神经肌肉阻滞剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。

麻醉诱导采用硫喷妥钠(5mg/kg)、琥珀胆碱(1～2mg/kg)、芬太尼(2～4μg/kg)完成气管内插管，麻醉维持推荐异氟醚(＜1MAC)、笑气、氧气、芬太尼或阿芬太尼及肌松剂，也有人主张以异丙酚替代硫喷妥钠。为防止诱发癫痫发作，一般不主张行过度通气。